Offre

Nom ^*

Prénom ^*

Profession ^*
—Veuillez choisir une option—MédecinMédecin remplaçant théséMédecin remplaçant non théséPharmacienInfirmierSage femmeInterne de pharmacieInterne de médecineChirurgien dentisteAutre

[group grp_autre_profession] Si autre, précisez
[/group]

[group grp_justificatif_diplome]Joindre un justificatif de diplôme/license de remplacement
[/group]

Numéro RPPS/ADELI ^*

Statut ^*
—Veuillez choisir une option—SalariéRetraitéLibéralRemplaçantSans emploi

[group grp_justificatif_salarie]Joindre un justificatif cumul emploi temps
[/group]

Possédez vous une expérience de la vaccination ET de la reconstitution ? ^*
OuiNon

[group grp_experience_vaccination_oui]Si oui, joindre un justificatif

[/group]

[group grp_experience_vaccination_non]Si non, souhaitez vous être mis en relation avec un centre de formation ? ^*
OuiNon[/group]

Pass sanitaire valide ? ^*
OuiNon

[group grp_pass_sanitaire_oui]Si oui, joindre un justificatif

Numéro de téléphone ^*

Adresse email ^*

Code postal ^*

Dans quelles zone géographique souhaitez vous intervenir ? ^* VOIR LA CARTE Une réponse minimum
Zone AZone BZone CZone DZone E

* : champs obligatoires

[/group]
[group grp_pass_sanitaire_non]

[/group]